Przedszkole nr 16 w Cieszynie

………………………………………………….
…………………………………………………
(imiona i nazwiska rodziców/
opiekunów prawnych)
………………………………………………….
………………………………………………….
(miejsce zamieszkania)

D E K L A R A C J A

w sprawie korzystania z wychowania przedszkolnego w okresie czasowego ograniczenia funkcjonowania przedszkola w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID – 19

Deklaruję, że moje dziecko …………………………………………………….. (imię i nazwisko) będzie korzystało z usług opiekuńczych Przedszkola nr 16 w Cieszynie:

• od dnia ……………. maja 2020 r. na czas zmienionej organizacji pracy placówki
• w godzinach od …………. do ……….. tj. ………… godzin dziennie.

Deklaruję także, że moje dziecko będzie korzystało z wyżywienia
w liczbie …….. posiłków dziennie, tj.:

Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów w związku z uczęszczaniem dziecka do przedszkola w czasie epidemii COVID – 19

Ja, …………………………………………………………………………………………………………………….. niżej podpisany/a będący rodzicem małoletniego ……………………………………………… uczęszczającego do Przedszkola nr 16 w Cieszynie oświadczam, co następuje:

• świadomy czynników ryzyka COVID – 19 w związku z uczęszczaniem dziecka do placówki oraz dowożeniem go do instytucji, które dotyczy zarówno dziecka jak i osób z nim mieszkających oświadczam, że chcę skorzystać z opieki nad dzieckiem w czasie epidemii codziennie w godzinach podanych w deklaracji,
• zobowiązuję się przyprowadzać dziecko do przedszkola na godzinę ……. gdzie, zostanie odebrane przez opiekuna i odbierać dziecko codziennie o godzinie….…….,
• w trakcie kontaktu z pracownikiem placówki/ innym rodzicem zobowiązuję się do zachowania 2 metrowego dystansu społecznego oraz obowiązkowego posiadania maseczki i rękawiczek,
• oświadczam, że żaden z domowników nie jest objęty kwarantanną ani izolacją,
• zobowiązuję się do poinformowania dyrektora placówki poprzez kontakt telefoniczny o wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej odnośnie wirusa Covid-19 w moim najbliższym otoczeniu tj. gdy ktoś z mojej rodziny zostanie objęty kwarantanną lub zachoruje na Covid – 19,
• oświadczam, że moje dziecko nie posiada żadnych objawów chorobowych wskazujących na wystąpienie choroby zakaźnej,
• podaję aktualny numer telefonu, pod którym będzie dostępna osoba upoważniona do odbioru dziecka z placówki przez cały czas pobytu dziecka w placówce ………………………………………………………………………………………………………………….
• zobowiązuję się zapewnić niezwłoczny (w czasie nie dłuższym niż pół godziny) odbiór dziecka przez osobę upoważnioną w przypadku stwierdzenia u dziecka objawów chorobowych,
• wyrażam zgodę na dokonywanie pomiarów temperatury ciała mojego dziecka termometrem bezdotykowym,
• deklaruję pełne zastosowanie się do wytycznych, zawartych w dokumentach wydanych przez Ministra Edukacji Narodowej oraz Głównego Inspektora Sanitarnego (zamieszczonych na stronach przedszkola) oraz zgodę na realizowanie tych zaleceń przez placówkę, co może wiązać się z ograniczeniami pobytu i opieki nad dzieckiem oraz innymi restrykcjami, a także podporządkowanie się poleceniom dyrekcji i opiekunów przedszkola w tym zakresie.

Oświadczam, że jestem zatrudniony/a i obecnie pracuję w :

M: Jestem pracownikiem:…………………………………………………………………………

(nazwa i adres zakładu pracy)

O: Jestem pracownikiem:…………………………………………………………………………

(nazwa i adres zakładu pracy)

Oświadczam, że:

 ………………………………………..
(data i czytelny podpis matka/opiekun prawny)

………………………………………………………
(data i czytelny podpis ojciec/opiekun prawny)